◆委托方名稱(chēng)：                                              

◆委托方地址：                                              

◆付款單位名稱(chēng):

(付款單位名稱(chēng)為發(fā)票抬頭，請準確填寫(xiě)。

◆開(kāi)票種類(lèi):□普通發(fā)票                            □專(zhuān)用發(fā)票  

◆聯(lián)系人：               ◆聯(lián)系電話(huà)：               ◆郵 箱：                  

樣品測試信息：

◆樣品

 名稱(chēng)

生產(chǎn)日期

規格

◆樣品量

◆檢測項目

◆檢測依據

◆樣品儲存

◆樣品狀態(tài)

◆生產(chǎn)者信息

生產(chǎn)者名稱(chēng)： 山東玉泉食品有限公司      聯(lián)系電話(huà)：

生產(chǎn)者地址：

◆檢測類(lèi)別

□委托檢測            □監督檢測             □ 其他

◆結果判定

□ 是，判定標準：；□ 否   

◆樣品處理

□ 由檢測公司按照樣品管理辦法處理

□ 退回樣品郵寄到付

□ 自行取回

◆報告形式

□中文               □ 中英文           □ 英文

◆報告份數

□ 正本   份  □ 副本   份

◆報告取得方式

□ 電子版             □ 自取

□ 國內EMS，運費到付

◆服務(wù)類(lèi)型及其他

□ 標準服務(wù): 5-7個(gè)工作日

□ 加急服務(wù): 3個(gè)工作日，加收100%附加費

□ 特急服務(wù)：1.5個(gè)工作日，加收200%附加費

◆檢測費用  

合計(小寫(xiě))：                     合計(大寫(xiě))：

送樣日期：年月 日；要求完成時(shí)間 年  月   日

開(kāi)戶(hù)名:  山東圣和振諾檢測服務(wù)有限公司  銀行賬號:1609030009200356869開(kāi)戶(hù)行:工行菏澤開(kāi)發(fā)支行營(yíng)業(yè)室

備注:   樣品測試信息可追加附頁(yè)

請委托單位仔細閱讀本委托書(shū)背面的條款，正面與背面的內容均系本委托書(shū)的組成部分。委托單位的簽字表明已看過(guò)并理解委托書(shū)背面條款，雙方同意履行。

委托方簽字或蓋章：檢測方簽字或蓋章：

日期：日期：